Auf den jeweiligen Produkt-Etiketten wurden bereits diverse Möglichkeiten (farbige Konzentrationsangabe, Tall-Man-Letter, etc.) umgesetzt. Eine weitere Verbesserung, im Rahmen der für die Herstellung der Spital-Pharmazie verfügbaren Verpackungsmaterialien, ist die Anpassung der Flaschengrösse und Form.

Anpassungen

Daher wurden folgende Änderungen vorgenommen:

• Die Morphin-HCl Trinklösung 1 mg/ml erhalten Sie in den gleichen 50 ml Veral-Flaschen (rund) allerdings mit 50 ml statt wie bisher 30 ml Füllvolumen (SAP-Nr.: 9163324).
• Die Morphin-HCl Trinklösung 20 mg/ml erhalten Sie ab sofort in 100 ml Multi-Flaschen (flach) mit 90 ml Füllvolumen (neue SAP-Nr: 9163325).

Alle weiteren Opioid-Trinklösungen erhalten Sie unverändert in den bestehenden Volumina.

Nutzen-Abwägung

Auf Grund des 20-fachen(!) Konzentrationsunterschiedes der beiden Morphin-HCl Trinklösungen soll auf diese Weise ein weiterer Beitrag zur Minimierung der Verwechslungsgefahr geleistet und dadurch die Patientensicherheit erhöht werden.

Nach vorgängiger Rücksprache mit zahlreichen Bezügern, erhielten wir aus dem USB vereinzelt die Rückmeldung, dass die 100 ml Multi-Flaschen nicht im abschliessbaren Bereich der Meona-Wägen Platz finden. Nach Abwägen der Vor- und Nachteile, und da die erhöhte Patientensicherheit im Nutzen überwiegt, wurde die Anpassung der Flaschengrösse dennoch umgesetzt.

Die Kontrollführung bleibt auch bei der 90 ml Morphin Trinklösung 20 mg/ml die gleiche, inklusive der Fehlergrenze von +/- 15 %. Wir verweisen dafür auf die Information „BM-Kontrollführung für Trinklösungen“. Link: http://www.spitalpharmazie-basel.ch/pdf/BM-Trinkloesungen.pdf

Mit freundlichen Grüssen

Spital-Pharmazie